실손의료보험제도의 문제점, 개선내용 및 기대효과

실손의료보험이란 사람의 질병, 상해 또는 이로 인한 간병에 관한 의료비 보상을 약속하고 금전을 수수하는 보험계약을 의미합니다. 실손의료비를 보장하는 보험에는 그 운영주체에 따라 국가가 운영하는 국민건강보험, 민영보험회사가 운영하는 실손의료보험이 있습니다. 실손의료보험은 제 3보험의 영역으로써 생명보험회사 뿐만 아니라 손해보험회사에서 모두 판매가 가능한 보험입니다.

 

실손의료보험의 보장구조는 보험소비자가 실제 지불한 의료비(입원비, 통원비 등) 중에 국민건강보험에서 보장하지 않는 급여 본인부담금의 90%, 비급여의 80%, 병실차액의 50%를 보험회사가 사후적으로 지급하는 비례보상방식, 보험소비자가 국민건강보험에서 보장받지 못한 의료비를 민영의료보험에서 보장함으로써 국민건강보험과 실손의료보험은 상호보완적 관계에 있다고 할 수 있습니다. 또한, 부분적으로는 일부 경쟁관계에 있는 것으로도 보여집니다..

 

1. 실손의료보험의 문제점(개선배경)

  1) 도덕적 해이 만연 : 직므까지 실손의료보험은 포괄적, 획일적으로 보장하는 표준화된 단일 상품으로 판매되어 왔기 떄문에 일부 보험계약자의 의료쇼핑, 의료기관의 과잉진료를 유발하여 도덕적 해이를 발생하게 하는 문제점이 있습니다.

  2) 비급여 관리체계 부재 : 실손보험의 주된 보장영역인 비급여 의료비에 대한 계약심사, 사고조사, 보험사기 등의 관리체계 부재로 손해율 상승과 보험료 인상의 악순환이 발생하고 있어 실손의료보험의 지속가능성을 위협하고 있는 것이 현실입니다.

  3) 공보험의 재정악화 : 경증환자, 저소득층, 노인층의 과잉의료수요를 유발하여 소비자 개인 의료비용의 증가 뿐만 아니라 건강보험공단의 의료비 지출을 유발하여 국민재정을 악화시켜 건강보험료 인상요인으로 작용되기도 합니다.

  4) 가입자 형평성 결여 : 보험회사의 관리 부재로 인한 언더라이팅 리스크로 발생한 보험료 인상분까지 선량한 가입자에게 부담할 가능성이 있다는 리스크가 있습니다. 

 

2. 주요내용

  1) 상품구조 변경 및 소비자 선택권 부여 : 실손의료보험상품을 기본형+특약 형태로 개발하여 기본형은 급여 의료비를 보장하고, 특약은 비급여의료비를 보당하여 소비자가 필요한 보장만을 선택할수 있게 하고 있습니다. 특약은 총 3개의 군으로 구분되는데, 특약1은 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 군 등을 보장하고 있으며, 특약2는 수액주사 등의 비급여 주사군, 특약 3은 비급여 MRI검사 군으로 분리하여 소비자가 선택하여 가입 가능하도록 설계되고 있습니다.

 2) 특약한도 설정 및 자기부담비율 상향 : 특약별 연간 보장한도를 설정하였습니다. 특약1은 350만원(50회), 특약2는 250만원(50회), 특약3은 300만원으로 설정하고 각 특약별 자기부담비율은 현재 입/통원 구분 없이 의료비의 20% 이지만 개정후에는 1회 진료당 2만원과 의료비의 30% 중 큰 금액으로 하도록 상향조정 되었습니다.

 3) 의료비 미청구자 보험료 할인제도 도입 : 직전 2년간 비급여에 대한 의료보험금을 청구하지 않은 보험가입자에게 차기 1년간 보험료를 10% 이상 할인하도록 하고 있습니다. 단, 급여 본인부담금 및 4대 중증질환 관련 비급여 의료비는 제외하였습니다.

 4) 단독형으로 실손의료보험상품 판매 : 보험회사가 실손의료보험 상품을 미끼로 손해율이 양호한 다른 보험상품에 끼워파는 관행을 금지하되, 준비기간을 감안하여 시행시기를 1년간 유예할 예정입니다.

 5) 비급여 코드 표준화 및 진료비용 공개 : 비급여 항목은 코드, 명칭, 진료비용, 등이 의료기관별로 제각각이었으나 이를 단계적으로 표준화하고 표준화 항목의 비급여 진료비용을 병원급 이상 의료기관은 차후 모두 공개하도록 설정하였습니다. 

 

3. 기대효과

  1) 저렴한 보험료로 보험효용 제공 : 기존 실손의료보험 상품에 비해 보험료가 약 25% 저렴한 기본형 상품을 제공함으로써 저렴한 보험료로 급여의료비에 대한 효용을 누릴 수 있습니다.

  2) 도덕적 해이 방지로 비용분담구조 개선 : 특약별로 보장한도를 설정하고, 자기부담금비율을 상향조정하여 일부가입자의 도덕적해이로 인한 비용분담 구조를 개선하여 역선택 제어장치를 마련하였습니다.

  3) 가입자간 보험료 부담 형평성 제고 : 실손의료보험금 미청구자에 대해 10% 이상 인센티브를 부여함으로써 가입자간 보험료 부담 형평성을 제고하고, 합리적인 의료서비스를 유도하는 효과가 있습니다.

  4) 비자발적 가입 차단으로 소비자 보호 : 소비자가 자신에게 필요한 보장만을 선택할 수 있도록 함으로써 원치 않는 상품의 비자발적 가입을 차단하여 소비자 피해가 감소될 수 있도록 하고 있습니다.

  5) 국민의 알권리 충족 및 의료비 경감 : 비급여항목의 모드, 명칭을 표준화하고 진료비용 공개를 통해 국민의 알권리를 충족시키는 한편, 의료비용이 하락을 유도하여 의료비 부담이 경감될 수 있도록 하였습니다. 

 

4. 새로운 실손의료보험이 미치는 영향

  1) 보험회사에 미치는 영향 : 도덕적 해이를 방지함으로써 선의의 계약자가 비용을 분담하는 구조를 개선할 수 있습니다. 또한 상품구조에 따른 손해율 악화 우려에 대응할 수 있으며 본인 건강상태에 따라 필요한 특약을 선택할 수 있습니다.

  2) 보험소비자에게 미치는 영향 : 저렴한 보험료로 동일한 보험의 효용을 제공받을 수 있습니다. 가입자간 보험료 부담의 형평성을 제고시킬 수 있으며, 비자발적인 가입을 차단하여 소비자 보호 효과가 있습니다. 또한 국민의 알권리 충족 및 의료비 경감 효과를 가져올 수 있습니다. 비급여 항목의 코드, 명칭을 표준화하고 진료비용을 공개하여 의료비용 하락을 유도해주는 효고도 있습니다.